PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE
(P.A.I.)
NOME E COGNOME _____________________________________________
PROGETTO EQUIPE: NUTRIZIONE
Sintesi del progetto assistenziale, socio-sanitario che si intende attuare per il recupero e mantenimento del benessere psicofisico dell'assistito (verifica trimestrale):
Data Obiettivo medico
Firma del medico di struttura - medico curante
Data Obiettivo infermieristico
Firma dell'I.P.
Data Obiettivo Assistenziale tutelare
Firma dell'O.S.A. tutor o del R.A.A.
ARTICOLAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
VALUTAZIONE PROGETTUALE DEL BISOGNO SOCIOASSISTENZIALE: NUTRIZIONE
Appetito * buono * scarso * assente
Percezione sete * buona * scarsa * assente
Alimentazione * libera* ipoglucidica* ipercalorica * ipoproteica* iposodica* enterale * ipolipidica* ipocalorica* parenterale
Note:_______________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Masticazione * normale * con protesi * edentule
Deglutizione * normale * difficoltosa * molto difficoltosa
Preparazione cibi * normale * macinato * frullato
ColazionePreferenze: * autonomo* caffelatte * assistito* The * tot. dipendente* Orzo * latte
Note: ________________________________________________________
Necessita di somministrazioni di terapia * no * si
Tempo di assistenza ____________________________________________
Pranzo * autonomo * assistito * tot. dipendente
Preferenze ___________________________________________________
Note: _______________________________________________________
Necessita di somministrazioni di terapia * no * si
Tempo di assistenza ____________________________________________
Cena * autonomo * assistito * tot. dipendente
Preferenze____________________________________________________
Note: _______________________________________________________
Necessita di somministrazioni di terapia * no * si
Tempo di assistenza ____________________________________________
Osservazioni dell'O.S.A. tutor - R.A.A.: _____________________________
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
PROGETTO EQUIPE: RIPOSO
Sintesi del progetto assistenziale, socio-sanitario che si intende attuare per
il recupero e mantenimento del benessere psicofisico dell'assistito (verifica trimestrale):
Data Obiettivo medico
Firma del medico di struttura - medico curante
Data Obiettivo infermieristico
Firma dell'I.P.
Data Obiettivo Assistenziale tutelare
Firma dell'O.S.A. tutor o del R.A.A.
ARTICOLAZIONE DEL P.A.I.
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L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
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L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
VALUTAZIONE PROGETTUALE DEL BISOGNO SOCIOASSISTENZIALE: RIPOSO
Sonno * normale * disturbato * condizionato dalla terapia
Per l'ospite insonne:
orario abituale dell'insonnia dalle __:__ alle __:__ - dalle __:__ alle __:__
da quanto tempo _________________________________________
comportamenti correlati ____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
provvedimenti adottati nel passato ______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
provvedimenti da adottare ______________________________________
____________________________________________________________
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Cambio postura * autonomo * assistito (tempo medio ……)
Postura preferenziale a riposo * indifferente * sul fianco * seduto * supino
Con quanti cuscini dorme? * nessuno * uno * due * tre
Necessita di sponde per il letto? * no * una * due
Difficoltà respiratoria * nessuna* presente * diurna* correlata alla postura*
corr. alla att. motoria* correlata alla malattia * notturna
Necessita di alzata differenziata - riposo diurno
* no * si dalle __:__ alle __:__ dalle __:__ alle __:__
Per la posizione seduta necessita di * sedia * poltrona * carrozzina
Rimessa a letto * autonomo* uso di sollevatore * 1 O.S.A. * 2 O.S.A.
Controllo notturno * no * si * frequenza _________________
L'I.P. _________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
PROGETTO EQUIPE: IGIENE
Sintesi del progetto assistenziale, socio-sanitario che si intende attuare per il recupero e mantenimento del benessere psicofisico dell'assistito (verifica trimestrale):
Data Obiettivo medico
Firma del medico di struttura - medico curante
Data Obiettivo infermieristico
Firma dell'I.P.
Data Obiettivo Assistenziale tutelare
Firma dell'O.S.A. tutor o del R.A.A.
ARTICOLAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
VALUTAZIONE PROGETTUALE DEL BISOGNO SOCIOASSISTENZIALE: IGIENE
Alzata del mattino * autonomo* uso di sollevatore * 1 O.S.A. * 2 O.S.A.
Vestizione * autonoma * con aiuto * dipendente
Tipo di abbigliamento * convenzionale * tuta * altro________
calzatura * scarpa * pantofola * altro________
Note ________________________________________________________
Tempo di assistenza ___________________________________________
Rimessa a letto * autonomo* uso di sollevatore * 1 O.S.A. * 2 O.S.A.
Igiene superiore * autonomo * con aiuto * a letto
Igiene intima * autonomo * con aiuto * a letto
Note ________________________________________________________
____________________________________________________________
Tempo di assistenza ____________________________________________
Bagno settimanale * vasca con sollevatore* doccia con sollevatore* non possibile * vasca con barella* doccia con sedia.* autonomo
Approccio al bagno * collabora * non collabora * rifiuta
Note ________________________________________________________
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Tempo di assistenza ____________________________________________
Incontinenza urinaria * no * si * episodica *
Incontinenza rettale * no * si * episodica *
Usa il bagno * no * si da solo * si accompagnato
Usa il catetere * no * si
Usa il pannolone * no * mutandina * anatomico * rettangolo
Allergie al pannolone * no * si _____________________________
Usa stomie * no * si _____________________________
Altro ________________________________________________________
Programma cambio pannolone e/o accompagnamento W.C.____________
____________________________________________________________
Tempo assistenza _____________________________________________
L'O.S.A. TUTOR - R. A. A. ______________________ Data____________
NOME E COGNOME _____________________________________________
PROGETTO EQUIPE: ATTIVITA' MOTORIA
Sintesi del progetto assistenziale, socio-sanitario che si intende attuare per
il recupero e mantenimento del benessere psicofisico dell'assistito (verifica trimestrale):
Data Obiettivo medico
Firma del medico di struttura - medico curante
Data Obiettivo infermieristico
Firma dell'I.P.
Data Obiettivo Assistenziale tutelare
Firma dell'O.S.A. tutor o del R.A.A.
ARTICOLAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
VALUTAZIONE PROGETTUALE DEL BISOGNO SOCIOASSISTENZIALE: ATTIVITA' MOTORIA
Incontinenza rettale * autonoma * con aiuto * non deambula
Ausili * bastone/tripode Proprietà: * AUSL * Struttura * Ospite
* girello Proprietà: * AUSL * Struttura * Ospite
* carrozzina Proprietà: * AUSL * Struttura * Ospite
* cuscino antidecubito Proprietà: * AUSL * Struttura * Ospite
* materasso antidecubito Proprietà: * AUSL * Struttura * Ospite
Presidi personalizzati * scarpe ortopediche* fascia pettorale * cintura pelvica * busto
Altri presidi personalizzati ________________________________________
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Programma quotidiano di aiuto all'attività motoria:
Tipo di intervento ______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Precauzioni ___________________________________________________
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_____________________________________________________________
Frequenza ______________________________Durata________________
Tempo di assistenza ____________________________________________
Programmi periodici:
Tipo di intervento ______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Precauzioni ___________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Frequenza ______________________________Durata________________
Tempo di assistenza ____________________________________________
L'I.P. _________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
PROGETTO EQUIPE: ATTIVITA' OCCUPAZIONALE
Sintesi del progetto assistenziale, socio-sanitario che si intende attuare per
il recupero e mantenimento del benessere psicofisico dell'assistito (verifica trimestrale):
Data Obiettivo medico
Firma del medico di struttura - medico curante
Data Obiettivo infermieristico
Firma dell'I.P.
Data Obiettivo Assistenziale tutelare
Firma dell'O.S.A. tutor o del R.A.A.
ARTICOLAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P.__________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
VERIFICA DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEL P.A.I.
L'I.P. _________________________________________ data __________
L'O.S.A. TUTOR - R.A.A. ________________________________________
NOME E COGNOME _____________________________________________
VALUTAZIONE PROGETTUALE DEL BISOGNO SOCIOASSISTENZIALE: ATTIVITA' OCCUPAZIONALE
Comprensione * normale* altro ______________ * comprende a fatica * non comprende
Comunicazione * normale* altro ______________ * disturbata * non possibile
Vita di relazione * autonoma* altro ______________ * difficoltosa * ostile alle relazioni
Contatti esterni * intrattenuti autonomamente* intrattenuti passivamente*
dentro alla struttura * intrattenuti con accompagnatore* non ha contatti esterni* fuori dalla struttura
Con chi?:_____________________________________________________
Frequenza: ___________________________________________________
Interessi e attitudini
Lettura * no * si * libri * giornali * riviste
Televisione * no * si
Passatempi * no * si, quali?______________________________
Lavori manuali * no * si, quali? ___________________________
Uso del telefono * no * si autonomo * si assistito
Sessualità * assente * presente
Esce dalla struttura * no * si * da solo * accompagnato
Luoghi frequentati * bar * cinema * mercato * altro ____________
In quali attività vorrebbe essere coinvolto?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
In quali attività potrebbe essere coinvolto? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tempo dedicato da O.S.A________________________________________
Tempo dedicato da animatore ____________________________________
L'Animatore _____________________________________ data _________
L'O.S.A. tutor - R.A.A. __________________________________________
