RICHIESTA DI INGRESSO IN STRUTTURA

Il sottoscritto _________________________________________________________
residente a ________________________ in Via _____________________________
Telefono: ____________________ /_____________________ /________________

RIVOLGE ISTANZA

di ingresso presso codesta struttura del Sig. ________________________________
nato a ___________________________________________ il __________________
residente a ________________________ in Via _____________________________
Telefono: ___________________ /_____________________ /_________________
fa presente che il Sig. ________________________________ è:

¤ AUTOSUFFICIENTE
¤ PARZIALMENTE AUTOSUFFICIENTE
¤ NON AUTOSUFFFICIENTE

e che la retta verrà pagata:

¤ DALL'INTERESSATO
¤ DAI FAMILIARI CON PARTE DELLA PENSIONE
¤ PENSIONE AD INTEGRAZIONE DEL SEGUENTE ENTE PUBBLICO _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

FIRMA
______________________

 

fa presente che il parente o congiunto cui fare riferimento per ogni eventualità è il Sig. ______________________________ residente a ______________________
in Via _____________________________ Telefono _________________________

FIRMA
______________________

 

dichiara inoltre sotto la propria responsabilità di aver preso conoscenza del regolamento di gestione di codesta Casa di Riposo e di accettarne il contenuto.

FIRMA
______________________

 

 

Si allegano alla presente i seguenti documenti:

1) relazione medica rilasciata dal medico di famiglia o altro medico;
2) atto di impegno al pagamento della retta (autenticato) nell'ammontare annualmente determinato dal consiglio di amministrazione.

Documenti da presentare al momento dell'ingresso:

1) Certificato di nascita
2) Stato di famiglia
3) Certificato di residenza
4) Tessera sanitaria - esenzione ticket
5) Codice fiscale
6) Carta d'identità
7) Eventuali cartelle cliniche

 

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CASA DI RIPOSO "ROSSI SIDOLI"
VIA DUCA DEGLI ABRUZZI, 27 - 43053 - COMPIANO
TEL. UFFICIO: 0525 825116 FAX: 0525 825374 TEL OSPITI: 0525 825181

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RELAZIONE DEL MEDICO CURANTE
SULLA RICHIESTA DI AMMISSIONE IN CASA PROTETTA

 

1. NOME E COGNOME _______________________________________________

2. DATA E LUOGO DI NASCITA ________________________________________

3. RESIDENZA _____________________________________________________

4. NOTIZIE ANAMNESTICHE FAMILIARI:

5. ABITUDINI PERSONALI:

a) ALCOOL SI * NO * Quantità____________

b) SUPERALCOLICI SI * NO * Quantità____________

c) FUMO SI * NO * Quantità____________

d) CAFFE' SI * NO * Quantità____________

e) SONNO (eventuali farmaci) ___________________________________

f) ALVO DIURESI:

¤ Continente
¤ Incontinenza saltuaria da quanto tempo ______________
¤ Incontinenza totale da quanto tempo ______________
¤ Presenza di catetere da quanto tempo ______________

g) Alimentazione:
appetito _______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

diete eventuali _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

h) Nutrizione:
- mangia da solo
- necessita di aiuto
- ha bisogno di essere imboccato
- edentulo SI * NO * PARZIALMENTE
- uso di protesi

6. Pregresse patologie rilevanti con particolare riferimento ad eventuali ricoveri
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

7. i seguenti esami RW antigene AV copricoltura RX torace Esame Obiettivo

Cute e annessi (con particolare riferimento a decubiti) _________________
______________________________________________________________
Capo _________________________________________________________
Torace ________________________________________________________
Apparato Cardio Circolatorio _______________________________________
Addome _______________________________________________________
______________________________________________________________
Apparato uro genitale ____________________________________________
______________________________________________________________
Arti __________________________________________________________
______________________________________________________________

Deambulazione

¤ Da solo Qualità Deambulazione

¤ Con appoggio Buona Media Scarsa

¤ Costretto seduto Buona Media Scarsa

¤ Costretto al letto

Eventuali Protesi (rif. a tutti gli organi e apparati):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Sistema Nervoso:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Eventuali Presenze di Crisi Epilettiche e loro Frequenza:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

PSICHE-SENSORIO:

Capacità di orientamento temporo/spaziale:

¤ Completamente Orientato

¤ Parzialmente disorientato

¤ Totalmente Confuso

 

Descrizione del comportamento:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

Capacità di critica: Giudizio - Memoria

¤ Normale

¤ Parzialmente compromessa

¤ Deterioramento psichico completo

 

Descrizione del comportamento:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Umore - Affettività - Emotività - Corso del Pensiero:

¤ Normale

¤ Risposte affettive ridotte o non sempre appropriate

¤ Allucinazioni e deliri

 

Descrizione del comportamento:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

Varie ed Eventuali:

____________________________________________________________________

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Terapia:

1) Eventuale Terapia (specificare i farmaci)

2) Terapia a Lungo (specificare terapia)

3) Comportamento rispetto i farmaci :

¤ assume i farmaci da solo
¤ ha bisogno di supervisione nell'uso dei farmaci
¤ non ha responsabiltà nell'uso dei farmaci